מריאן מרקוזון נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ-ת"א

פסק דין

רקע

מריאן מרקוזון (להלן:"התובע") הינו רופא שיניים במקצועו.

ביום 21/02/01 הונפקה לתובע פוליסת ביטוח חיים ובריאות מספר 411133147 מטעם מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת"). העתק הפוליסה צורף כנספח א' לכתב התביעה.

בפוליסה האמורה התחייבה הנתבעת לפצות את התובע במקרה של אובדן כושר עבודה מלא. ביום 12/08/03 עודכנה הפוליסה, העתק הפוליסה המעודכנת צורפה כנספח ב' לכתב התביעה. בהתאם לפוליסה המעודכנת התחייבה הנתבעת לפצות את התובע בסך של 3,000 ₪ לחודש במקרה של אובדן כושר עבודה.

ביום 04/02/06 עבר התובע אירוע של אוטם נרחב בשריר הלב הקדמי ומאז איבד, לטענתו, לחלוטין את כושר עבודתו. התובע צירף כנספחים ג'-ו' מספר חוות דעת אשר אף הועברו לידי הנתבעת שהכירה באובדן כושר עבודה של התובע ואף שילמה מספר תשלומים עד לחודש 06/07.

ביום 22/02/06 מילא התובע מסמך בשם "הודעת המשיב - התובע" בה טען כי הוא סבור כי לא יוכל לשוב לעבוד בעבודתו כרופא שיניים או בכל מקצוע אחר וכי אינו עובד בפועל.

הנתבעת אישרה תחילה תשלום מיום 04/05/06 ועד ליום 15/06/06 ולאחר מכן אישרה תשלום בגין אובדן כושר עבודה עד ליום 31/08/06 ובמקביל פנתה למשרד חקירות לשם ביצוע מעקב אחר עיסוקי התובע.

ביום 09/07/07 מסרה הנתבעת הודעה לתובע באמצעות שמגד חברה לניהול תביעות בע"מ כי היא דוחה את תביעתו של התובע מאחר ועל פי הממצאים שבידיה נמצא כי התובע עובד. העתק המכתב צורף כנספח ז' לכתב התביעה. התובע הכחיש את טענותיה אלו של הנתבעת והעביר לידיה דו"ח מרואה חשבון לפיו לא היו לו כל הכנסות ממועד התאונה ועד לחודש 10/07.

הנתבעת טוענת כי מדו"ח חקירה מיום 24/12/06 עלה כי התובע עוסק במקצועו כרופא שיניים ואף הסכים לקבל את אחד החוקרים לטיפול. יתרה מכך מדו"ח חקירה מיום 21/02/07 עלה כי התובע ביצע פעילות ספורטיבית במשך שעתיים במכון הכושר הממוקם בבניין בו הוא עובד.

לאחר שני דוחות החקירה האמורים שלחה הנתבעת הודעה לתובע בדבר הפסקת התשלומים ודחיית תביעתו. לאחר שליחת המכתב ובעקבות בקשת סוכנות הביטוח הסכימה הנתבעת להמשיך ולשלם תגמולי ביטוח עד ליום 31/05/07 ובמקביל פנתה פעם נוספת למשרד חקירות. מדו"ח חקירה מיום 28/06/07 עלה כי החוקרים שמעו קולות קידוח אשר ניתן לייחסם לתובע בלבד.

הנתבעת טוענת כי מצבו של התובע לא ענה על הגדרת אובדן כושר עבודה כקבוע בפוליסה באף שלב. העובדה שהתובע מתפרנס מעבודתו שוללת ממנו את הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח. לגישתה העובדות אותן מסר התובע הינן עובדות כוזבות ומשכך אינו זכאי לכל שיפוי.